Заявление о выдаче (замене) водительского удостоверения
   
                                                             Приложение 1
                                        к Инструкции по применению Правил
                                       сдачи квалификационных экзаменов и
                                       выдачи водительских удостоверений,
                                             утвержденной приказом МВД РФ
                                                      от 30.12.97 No. 860
   
                                              (лицевая сторона заявления)
   
   В Госавтоинспекцию ___________________________________________________
   от ___________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
   
   Дата рождения ___________________, место рождения ____________________
                 (число, месяц, год)                   (республика,
   
   ______________________________________________________________________
       край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
   
   Проживающего(ей) _____________________________________________________
                           (адрес места жительства, пребывания)
   
   ______________________________________________________________________
   Паспорт (или иной  документ,  удост.  личность)  серия _______________
   номер _____________ выдан ____________________________________________
                                           (когда, кем)
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   
        Прошу выдать,  заменить  водительское   удостоверение   (ненужное
   зачеркнуть) в связи с ________________________________________________
                            (окончанием подготовки, срока действия в/у,
   
   ______________________________________________________________________
             срока лишения, утратой, после самоподготовки)
   
   Водительское удостоверение серия ____ номер ______ категории _________
   получал(а) ___________________________________________________________
                        (наименование органа и дата выдачи)
   
   К заявлению прилагаю _________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
        "__"___________ 19__ г.        _________________
                                           (подпись)
   
   Указанные данные и документы проверил.
   От заявителя приняты: ________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
        "__"______ 19__ г.   ___________(________)_______________________
                             (должность, подпись, фамилия сотрудника)
   
                                            (оборотная сторона заявления)
   
             Служебные отметки ГАИ об осуществленных проверках
   
   ______________________________________________________________________
           (проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",
   
   ______________________________________________________________________
          "Административная практика", "Документ", иных проверок)
   
   ______________________________________________________________________
   
        "__"______ 19__ г.   ___________(________)_______________________
                             (должность, подпись, фамилия сотрудника)
   
                        Заключение должностного лица
   
   ______________________________________________________________________
     (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
   
   ______________________________________________________________________
         заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)
   
   ______________________________________________________________________
   
        "__"______ 19__ г.   ___________(________)_______________________
                             (должность, подпись, фамилия сотрудника)
   
                             Заявителю выдано:
   
   водительское удостоверение серия _____ номер _____ категории _________
   временное разрешение серия _____ номер _________
   ______________________________________________________________________
   
        "__"______ 19__ г.   ___________(________)_______________________
                             (должность, подпись, фамилия сотрудника)
   
   Указанные документы получил(а) "__"_______ 19__ г. ___________________
                                                          (подпись)